診察予約日 予約日 飼育者情報 * お名前 ふりがな 〒 都道府県 住所 電話（自宅） 電話（携帯） * メール 同じものを2回入力してください。 その他連絡先 動物情報 * 動物種 ウサギ ノウサギ モルモット チンチラ デグー フェレット フェネック ミーアキャット ハムスター リス モモンガ ラット マウス プレーリードッグ ジリス ハリネズミ フクロモモンガ 霊長類 その他 選択してください。 その他哺乳類の場合の種類 品種 毛色 * ペットのお名前 ペットのふりがな 性別 ♂ ♀ 去勢♂ 避妊♀ 不明 出産歴 なし あり 性格 優しい 臆病 神経質 普通 気が強い 怒る かむ 不明 人馴れ 馴れている 馴れていない 不明 物かじり よくかじる かじる 普通 あまりかじらない かじらない 生年月日 飼育開始日 食事内容 主食の種類と割合 割合 % 副食の種類と割合 割合 % その他の種類と割合 割合 % おやつ 与えていない 与えている 与えている場合の種類と頻度 サプリメント 与えていない 与えている 与えている場合の種類と頻度 一番の好物 飲水 給水器 ボトル 皿 ハイブリット 飲水量 mL/日 飼育環境 屋内 屋外 自由 サークル 専用ケージ その他 温度・湿度 飼育環境の温度 〜 ℃ 飼育環境の湿度 〜 ％ ブラッシング していない している している場合の頻度 日に 回 爪切り できない できる できる場合の頻度 日に 回 かじり木 なし あり かじり木の種類 トイレ なし あり ある場合の種類 砂 紙 ペットシーツ スノコのみ 同居動物 なし あり 同居動物がありの場合 別ケージ飼育 同ケージ飼育 マイクロチップ その他特記事項 問診 主な症状 いつから 食欲 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 普段より増加 健康な時と比べた割合。 飲水 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 普段より増加 健康な時と比べた割合。 便の状態 正常 異常 異常の場合 軟便 下痢 血便 黒色便 緑色便 黄色便 便が小さい 便が出ていない 便に虫がいる 便のその他の状態 尿の状態 正常 異常 異常の場合 多い 少ない 血尿 変色 尿のその他の状態 排尿回数 正常 異常 多い 少ない 出ていない 元気・動き 正常 異常 元気がない じっとしている ふらふらしている 傾いている てんかん発作 元気・動きのその他の異常 歩行 正常 異常 動かない 足を上げる 足が変な方向を向く 歩行のその他の異常 呼吸 正常 異常 速い くしゃみ 鼻水 開口呼吸 呼吸のその他の異常 目の状態 正常 異常 涙 目ヤニ 赤い 白い 目が出た 目が揺れている 目のその他の異常 歯の状態 正常 異常 長い 短い 変色 変形 出て来た 歯のその他の異常 皮膚・毛 正常 異常 毛並みが悪い 脱毛 フケ 炎症 かゆがる 虫がいる 異常がみられる場所 ケガ なし あり ケガの場所と程度 しこり なし あり しこりの場所と程度 耳の状態 正常 異常 かゆがる 耳垢 虫がいる 音が聞こえない その他 その他の異常 画像・ファイル添付 送信ファイル1 キャプション1 送信ファイル2 キャプション2 送信ファイル3 キャプション3 紹介病院 病院名 担当医 連絡先