パル動物病院

オンライン問診票システム


猫（一般診療）


パル動物病院専用のオンライン問診票システムです。ご予約いただいている方のみご利用可能です。ご予約がまだの場合は、先にご予約をお願いします。

下記質問項目にできるだけ詳しくご記入ください。診察の助けになります。分からない項目や該当しない項目は空欄のままで結構です。

画像などのファイル添付も可能です。スマートフォンやタブレットではカメラを起動して撮影した写真を添付することも可能です。症状や患部、飼育環境などの写真があると診療のヒントになることもあります。

ご記入後、一番下の送信ボタンを押すと病院に内容がメールで送信されます。診療日までに担当の獣医師が内容を閲覧し、診療の準備を進めてまいります。


ご注意
  • 診療前であるため、的確な回答ができないことと、タイムリーにお答えすることができませんので、質問などは書かないようにお願いします。ご質問や疑問点、ご要望などはご来院時に担当の獣医師に何なりとお聞きください。
  • スパム対策のため、URLの記入はできません。ご了承ください。
  • 「*」は必須項目です。

診察予約日
予約日 年 月 日
飼育者情報
* お名前
ふりがな
〒
都道府県 選択してください。
住所
電話（自宅）
電話（携帯）
FAX
* メール

同じものを2回入力してください。
その他連絡先
動物情報
* ペットのお名前
ペットのふりがな
種類
毛色
性別
生年月日
飼育開始日
食事内容
飼育環境

その他
予防接種 混合ワクチン
接種種類　　
最終接種年月

フィラリア予防
最終接種年月

ノミやダニの予防
最終接種年月
既往歴
交配・出産歴
同居動物
当院の利用


他のペットの種類
マイクロチップ
その他特記
問診
今回の症状に該当する項目のみご記入ください。当てはまらない場合は空欄でかまいません。
状態 どのような状態ですか。
食欲 普段の食欲を100%としたときの%。
元気
便の異常
尿の異常
呼吸の異常
ケガ
しこり
動作の異常
その他
画像・ファイル添付

画像やファイルを添付できます。スマートフォンからは撮影した画像を添付することができます（保証されたものではありません。機種や個人の設定に依存します）。

病状や患部が分かる画像を添付していただくと診療の助けになります。症状の記録などをまとめたファイルなどがある場合も添付可能です。

添付できるファイルはTXT、JPG、JPEG、GIF、PNG、PDF、DOC、DOCX、XLS、XLSX、CSV、PPT、PPTX形式です。ファイルは3つまでで、合計5MBまでです。
送信ファイル1
キャプション1
送信ファイル2
キャプション2
送信ファイル3
キャプション3
紹介病院
病院名
担当医
連絡先

内容をご確認の上、送信ボタンを押してください。
送信ボタンを押すとそのまま送信されます。
添付ファイルの大きさによっては時間がかかります。
送信ボタンを何度も押さないようにご注意ください。
しばらくすると【送信完了】のページが表示されます。
エラーが表示されたり、数分経っても【送信完了」ページ
が表示されない場合は添付ファイルのサイズが大きすぎる
可能性があります。ファイルサイズをご確認ください。

　Pal Animal Hospital